Антропопсихиатрия, как парадигма нашего времени
Рюленс Лео
Anthropopsychiatry as a paradigm for our time
Ruelens Leo
Szondiana 2014
«Я не люблю психиатров…», - заявил мне мой пациент, когда я навестил его по просьбе коллеги терапевта. Пациент продолжил: «Я разговариваю с ними, но они не отрывают взгляд от своих заметок и, держу пари, что с моих первых слов они пытаются решить, в какую коробку меня положить и какие таблетки прописать…
Но они, на самом деле, не слушают, что я говорю ... через пятнадцать минут я снова вышел за дверь. Такие люди никому не нужны. В прошлый раз, когда я ходил к психиатру, я даже выбросил таблетки, которые он мне прописал».
Поэтому поводу я был обеспокоен. Я должен был заинтересоваться его историей. Точно так же, как Фрейд был обеспокоен своей пациенткой Эмми ван Н: «Не говори ничего, не двигайся, не прикасайся ко мне ...» и таким образом изобрел психоанализ.
Для психиатров эта история будет звучать знакомо. Каждый из нас сталкивался с этим, в тот или иной момент. Поведение пациента может быть истолковано как сопротивление, но часто оно содержит правду и является примером огромной пустоты, к которой может привести определенный тип психиатрии.
Короткая метафора, иллюстрирующая эту идею: доминирующая психиатрия хотела дать определение психике, душе, почти полностью биологическим образом и хотела восстановить ее как таковую.
Биологически определенная душа... Как это понимать? Это не только кажется парадоксом, но также оставляет большую пустоту...
В этой пустоте возрастает необходимость в другой психиатрии: науке о душе, которая подчеркивает разные категории и имеет другие проблемы...
Я не намерен игнорировать важность биологии. Это было бы просто абсурдно. Но также очевидно, что человек никогда не определяется или не представляется как исключительно биологическая субстанция.
Проще говоря: главенствующая психиатрия ХОЧЕТ быть биологической и, следовательно, постепенно, но полностью, оставила другие аспекты, которые определяют человека: психологический и социальный, не говоря уже о духовном. На первый взгляд, это кажется логичным вариантом: как только мы поймем биологию, все остальное последует из этого... Но сколько пустых мест она оставит позади?
Недавно профессор Поль Верхеге (Prof. Verhaeghe) указал на влияние социально-экономических переменных на психопатологию. Он цитирует ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), которая в 2011 году в Копенгагене пришла к выводу, что психическая дисфункция обусловлена главным образом социальными переменными. Было время, когда социальная психиатрия была
цветущей ветвью, с такими показателями, как социальный институт, во главе с проф. Тримбосом (Trimbos). Но в настоящее время, этот апогей принадлежит давно забытому прошлому.
Более того, что касается психологического аспекта, он с радостью передается психологам. Раньше психиатры были настоящими психотерапевтами - большинство из них были вдохновлены психоанализом; сейчас психиатры, сочетающие терапию и психиатрию, становятся редкостью; так сказать, белой вороной…
В Бельгийской школе психоанализа осталось всего несколько психиатров; в программе обучения аналитических терапевтов в Кортенберге, где я преподаю, показатели составляют от 1 до 5 и от 1 до 10.
Можем ли мы просто смириться с этой биологизацией, зная, что наша дисциплина должна во всех отношениях быть сплавом точной науки и герменевтической науки о человеке? Знание того, что определенная трусость играет роль в академических кругах, которая мешает академикам выступать в роли «ученых в области души» и подниматься против культа статистики, доказательной науки и рандомизированных контролируемых испытаний.
Более того, Матиас Десмет (Mathias Desmet) недавно отметил, что рандомизированные контролируемые испытания методологически не способны продемонстрировать (доказано!) долгосрочное превосходство психоаналитических методов лечения (Шедлера) над межличностными и поведенческими терапиями. Еще одно пустое место. Однажды я спросил своего бывшего профессора, теперь уже заслуженного, почему он не приложил больше усилий, чтобы передать своим ученикам те богатые знания, которые он имел, в отношении феноменологической психиатрии и контекстной психотерапии.
Его учебник был выжимкой из DSM (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам). Я получил смутный и нерешительный ответ ...
Тенденции всегда имеют сильную привлекательность: делать как все, значит получить безопасность и признание. Кроме того, финансовые санкции и даже академическое исключение тоже играют роль. Психиатрия, как потенциальная академическая дисциплина, ощущает давление других медицинских дисциплин и, следовательно, рискует потерять свою идентичность.
Проблема заключается в том, что таким образом реальность души нарушается (еще одно пустое место).
Антропопсихиатрия, которую мы здесь обсуждаем, сегодня снова стремится выделить человека как субъект, то есть человека во всех его аспектах и, следовательно, включая тело. С этой точки зрения биологический аспект остается, конечно, важным, но он оценивается как необходимое, но недостаточное условие, чтобы понять человека. Психиатрия стремится к рецентрализации, дефокализации. Убежден, что человек, как вид, очень поразителен, потому что это единственное живое существо, которое преодолевает чисто биологический аспект через язык, культуру, понимание, планирование, свободу воли и духовность. Учитывая это антропологическое различие, антропопсихиатрия стречиться изучать человека не только как объект, но и как объект-субъект. Это означает, что просто объектный подход, который неизбежен в биологическом мышлении, ненаучен, потому что человек никогда не является просто объектом и его никогда нельзя рассматривать как таковой (или изучать как таковой). Напротив, предметом исследования по самой своей природе является неоспоримая тенденциозность (то есть, пространство, которое нужно заполнить).
Помимо преувеличенной биологизации, доминирующая психиатрия также способствует одержимости классификацией. DSM-IV парализовал все подлинное мышление в психиатрии, а недавно опубликованный DSM-V не приносит облегчения, стало еще хуже. Первые две попытки (DSM-I & II), казалось, шли в правильном направлении, но с третьего издания мы, психиатры, нащупывали тьму, испытывая недостаток в теории и эмпирических критериях и из-за догматического позиционирования, ненаучного и несогласованного мышления, давление со стороны общественных групп и, наконец, всевозможные предпочтения в отношении фармацевтической промышленности.
«Целевая группа», термин, взятый у «военных», говорит сам за себя и изначально составлял сто процентов американских ученых, и никого из области медицины.
Материалистичеки-экономическое мышление и неолиберальное течение, на котором основана целевая группа, никогда не указывается явно. Это очень разрушительно, а также косвенно политическое. Например: «слишком» (слишком много или слишком мало), которое появляется снова и снова в определениях симптомов в DSM, полностью определяется социальными стандартами. Более того, этот образ мышления никогда не ставится под сомнение самими авторами (DSM). Напротив, DSM утверждает, что является a-теоретическим (не базируется на теории).
Антропологическая психиатрия не должна избегать конфронтации и должна осмеливаться размышлять о социально-политических воздействиях на психопатологию, а также о предрассудках в «научной индустрии».
Но об этом позже.
Сторонники этого вида психиатрии обычно защищают себя, заявляя, что они принимают во внимание эти области. Они думают, что через церебральные исследования («мы это наш мозг») они автоматически придут к пониманию всех других областей.
Итак, мы НЕ равно наш мозг. Мозг является необходимой материальной базой, которая находится в постоянном взаимодействии с остальной частью нашего тела, с окружающей средой и, прежде всего, с другими людьми. Это то, что позволяет быть человеком. Мозг является необходимым, но недостаточным условием для понимания человеческой природы, души, а, следовательно, и больной души.
Ученых, которые серьезно размышляли в этой области, не много. Виктор ван Вайцзехер (Victor van Weizsächer) - один из них, и он приходит к выводу, что мы не должны подходить к человеку с микроскопической или субмикроскопической точки зрения. Наоборот, мы должны подходить к человеку с вышестоящих уровней. Только тогда мы сможем действительно приблизиться к огромной сложности (комплексности), среди прочего, психопатологических явлений. Глядя только лишь на молекулы, мы никогда не сможем понять эту комплексность.
Антропопсихиатрия хочет стать этой альтернативой (которая, на мой взгляд, является единственно возможным и единственно правильным подходом), сосредоточившись на правильных пропорциях. Но ее амбиции еще больше: антропопсихиатрия стремится не только определить правильное место для биологии, но также и вновь ввести психоанализ, экзистенциальный анализ и институциональную психотерапию. Кроме того, она хочет проанализировать социальные, политические, юридические, криминальные и даже экономические аспекты, которые могут быть связаны с неправильным или правильным функционированием человека.
Психиатрия, вдохновленная антропологией, должна быть радикальной. Она должна без компромиссов высказываться про человеческий субъект, во всей его уникальности и достоинстве. Эти проблемы должны стать отправной точкой ее методологии. Мы должны перестать класть людей в коробки. С общими диагнозами, с целевыми группами, с гомогенными группами пациентов и так далее. Антропологическая психиатрия берет отдельного пациента в качестве отправной точки и стремится к индивидуальной помощи, которая является результатом размышлений, в каждом конкретном случае, а не в том виде, в каком это видит фламандское правительство. Эта антропопсихиатрия не может быть просто интегрирована в правящую психиатрию: кажется, нам нужно выбирать между двумя мирами, двумя парадигмами, двумя психиатриями ...
Антропопсихиатрия должна быть мощным противоядием против неприемлемых утверждений и предположений редукционистских биологов, безумия DSM, психофармацевтической плутократии и поверхностного, но триумфального мира когнитивного бихевиоризма. Враги сильны, битва будет долгой. Но правда о предмете болезни требует серьезных усилий.
На чем основывается такая психиатрия? Жак Скотт (Jacques Schotte) посвятил всю свою жизнь размышлениям об основах антропологической психиатрии. Опираясь на выводы Людвига Бинсвангера, Скотт утверждает, что только психоанализ отвечает условиям, которые следует рассматривать как основу для этой другой психиатрии в отношении содержания и методологии; основа, на которой может действовать антропологическая психиатрия. Формально система побуждений Сонди предложила базовую структуру, но, как вы знаете, Скотт считал, что Сонди находится в тесной взаимосвязи с Фрейдом. Так что Schicksalanalyse (судьбоанализ) и психоанализ очень тесно переплетаются друг с другом в рамках антропопсихиатрии.
Но почему психоанализ в качестве основы? Потому что у него есть этически доказанная методология, а у психиатрии ее нет (еще одно пустое место). Психоанализ функционален, как на техническом, так и на исследовательском уровне. Подтверждение этому можно найти в большом количестве публикаций за последние десять лет, которые малоизвестны, потому что их замалчивают (точные ссылки можно найти в моей книге). Но эти публикации ясно показывают нам, насколько важен и эффективен этот психоаналитический способ мышления.
Кроме того, психоанализ может опираться на огромное теоретическое наследие и имеет очень хорошие связи со всеми другими гуманитарными науками, такими как философия, лингвистика, социология, культурная антропология... и, наконец, что не менее важно, искусство (от литературы до театра, музыки и и изобразительного искусства). В связи с этим, я сейчас работаю над книгой о жизни и творчестве Ричарда Вагнера... которого обычно откладывают, как пограничную проблему (пусть и гениальную)... Как и Шекспир и Достоевский, Вагнер - один из предшественников Фрейда, так как он великолепно проанализировал сложность человеческой души в своих произведениях искусства. Кроме того, тот факт, что Вагнер не был обычным или нормальным человеком, может быть очень поучительным для нас. Что такое болезнь, что такое нормальность, что такое гений?
И как, как вы думаете, когнитивная наука сделает нас мудрее в этом вопросе?
Однако использование психоанализа в качестве основы для антропопсихиатрии может оказаться не таким очевидным, как мы думали. У него все еще есть достаточно последовательности? Достаточно ли убедительны сегодня его рекомендательные грамоты? Конечно! Имейте в виду, что психоанализ является матерью практически всех психотерапий, которые в настоящее время используются ежедневно (за исключением науки о поведении).
В последние годы психоанализ играет на «в защите», потому что он не очень хорошо вписывается в это время скоростей, лености, недостатка активности и долговременного мышления. Но вопреки тому, что думают многие, психоанализ очень жив и остается бесконечным источником вдохновения. Мы можем согласиться с Фрейдом и Марком Твеном, что «сообщения о его смерти сильно преувеличены…»
Психоанализ похож на Феникса, воскресающего снова и снова; дурная трава в рост идет; l’inconscient c’est de la merde (бессознательное - это боль в заднице) ... и это бессознательное «дерьмо» будет затоплять нас до тех пор, пока мы являемся людьми. Психоанализ все еще практикуется большим и растущим числом терапевтов, хотя иногда это происходит в мягких версиях.
Однако когда вы говорите «психоанализ», вы говорите «бессознательное»… Некоторые психиатры все еще испытывают трудности с этой концепцией: их возражения варьируются от личного сопротивления до полного отрицания. Странно говорить это о людях, которые сталкиваются с его проявлениями каждый день! Даже первые психиатры не могли игнорировать эту концепцию. Гризингер, человек, который однажды сказал, что «психическое заболевание равно церебральной болезни», в 1860 году утверждает, что между сенсорной и двигательной неврологической системой существует сфера, окутанная тьмой и тайной. Это «царство» обширно и характерно для человека, в большей степени, чем относительно небольшое количество сознательных идей, циркулирующих там… Таким образом, бессознательное гораздо больше, чем сознательное.
Спустя столетие Эрик Кандел, лауреат Нобелевской премии по медицине в 2000 году, который провел довольно много лет на кушетке, сам приходит к выводу, что он может отследить бессознательное в различных формах памяти, а именно в повествовании или явной памяти и процедурной или неявной памяти. Первое играет роль в свободной ассоциации, второе - в переносе: два важнейших механизма в аналитическом процессе. Современная физиология головного мозга вряд ли может понять свои собственные выводы без концепции бессознательного, которая становится все более и более самоочевидной, с учетом совокупных данных исследований. Вот уже десять лет эта эволюция ведет к одной из новейших герменевтических наук: нейропсихоанализу, который постоянно и успешно преодолевает разрыв между данными исследований и психоаналитическими концепциями. Работа Magistretti и Ansermet является образцовой (‘A chacun son cerveau’ (2004) и ‘Neuroscience et Psychanalyse’ (2010)) и показывает, что психоаналитические концепции снова и снова находят подтверждение в новых исследовательских данных.
Однако остается одна проблема: как мы можем превратить бессознательное, которое по самой своей природе постоянно избегает любой рационализации, в научную, академическую дисциплину? Жак Скотт привел этот парадокс к разрешению, не сосредотачиваясь на подавленных представлениях, населяющих бессознательное. Скорее, он приблизился к бессознательному из побуждений.
Наконец, квартет векторов побуждений Сонди лег в основу антропопсихиатрии Скотта.
Впоследствии он демистифицировал эти побуждения, связав их с великими жизненными задачами, которые навязаны человечеству, и поэтому, как это ни парадоксально, он структурировал динамическое бессознательное совершенно иначе, чем, например, Лакан. Сосредоточившись на побуждениях, Скотту удалось развить психиатрию, которая берет свое начало в психоанализе. Конечно, каждая человеческая деятельность основана на побуждениях, начиная от простого удара хвоста сперматозоида до самого высокого сублимированного творения искусства или науки. Все эти действия осуществляются динамически и поэтому основаны на человеческих побуждениях, которые действуют как энергетический резервуар. Это не отличается в человеческих патологических явлениях. Здесь мы можем кратко сослаться на прочные связи между профессиями и их предпочтительными патологическими отклонениями, на которые указывал Сонди, такие как связь между религиозными профессиями и эпилепсией, между профессией пожарного и пироманией, между профессией мясника и садизмом, между профессией актера и истерией, между парикмахерами и гомосексуализмом, между бухгалтерами и обсессивно-компульсивным расстройством, между коллекционерами и фетишизмом, между психиатрами и паранойей ... и так далее.
Невозможно понять человека, психологически или психопатологически, без динамического принципа.
Таким образом, в то время как психиатрия такого типа имеет свои корни в психоанализе, в том смысле, что она имеет представление о динамическом бессознательном (откуда?), ее венец достигает антропологических областей жизненных задач (куда и почему). Посредством этого структурирования создается обратная связь между побуждениями и антропологическими экзистенциями, из которых происходит ее название: антропологическая психиатрия. В этой антропопсихиатрии побуждения и экзистенции заканчиваются бесконечным динамическим движением, мало чем отличающимся от Гераклита и гегелевской диалектики. Как вы можете почувствовать, мы находимся за много миль от статичной описательной психиатрии классов болезней в стиле DSM.
Сплоченная логика антропопсихиатрической системы представляется однозначной из-за обратной связи с типичными человеческими побуждениями, а также с жизненными задачами человека, как ограниченными, так и четко определенными по количеству. Помимо этой «внешней» согласованности, система консолидируется за счет внутренней согласованности четырех векторов побуждений, которые были выкованы Скоттом в его «кругооборотах», или - для инсайдеров - «Les papillons de Schotte» («бабочки Скотта»). К сожалению, сейчас нет времени вдаваться в подробности.
Патология означает неспособность, так или иначе, преуспеть в одной или нескольких неотъемлемых жизненных задачах человека, которые, на самом деле, одинаковы для всех. Быть человеком означает быть связанным с этими (универсальными) задачами. Например, как я отношусь к своему окружению, своему телу, другому, самому себе? В то же время, даже не заметив, мы вошли в четыре силовые оси антропопсихиатрии.
Биологическая психиатрия может относиться только к молекулам и неврологическим структурам, в то время как то, что действительно важно для человека, остается далеким и неизвестным ... Эти молекулы и структуры, конечно, очень важны, но недостаточны для поддержания ценной психиатрии. Самое большее, они могут быть вспомогательными или дополнительными дисциплинами.
Пришло время более внимательно посмотреть на антропопсихиатрическую референтную систему и ее связь с субдисциплинами, расположенными в био-, психо- и социальных полях.
Во-первых, психо-аспект. Мы уже подробно обсуждали связь с психоанализом. Поскольку «просвещенная» психиатрия основана на психоанализе, она открывает путь к бессознательному, к чувствам, желаниям и эмоциям, особенно чувствам, начиная от нежности и любви в медицинских отношениях и заканчивая экзистенциальными жизненными проблемами. Она ищет динамику и поэтому может углубить наше понимание психосоматики и зависимостей, и связать их с семейными проблемами (включая, конечно, сексуальные проблемы), с «пограничными» проблемами и «новыми синдромами», которые в первую очередь определяются социально и патопластически. Она также дает представление об извращениях и психозах и пронизывает психотерапию этическим статусом субъекта, серьезно относясь к его желаниям и даже помещая его в центр внимания. Что еще более важно, целое является более гибким и менее искусственным, потому что оно больше не связано с его так называемой ссылкой на нормальное. Ибо после революции разбитого кристалла, нормальный человек во всем своем безумии встанет бок о бок с другим человеком, патологическим или нет. Барьер между нормой и патологией разрушен.
Логически, антропопсихиатрия предвидит возможность болезни у «нормальных людей». Например, любой, кто существует на истерической основе и, таким образом, демонстрирует симптомы истерии, не страдая явно от истерии, не должен удивляться, когда он внезапно испытывает проксимальный кризис, такой как истерический приступ, приступ паники или острая соматизация (гипервентиляция, пот, дизестезия и т. д.).
В дополнение к тому факту, что антропопсихиатрия открыта для проявления бессознательного, она постоянно черпает силу из психоаналитических прозрений.
До сих пор я говорил только о психоанализе. Что мы можем сказать о других психологических взглядах? Я могу быть очень кратким: их полезность будет измеряться в сравнении с их более широким кругозором.
А испытания? Тестирование также будет иметь место, при условии, что будет проведена четкая переоценка проективного тестирования, такого как тест Роршаха и Сонди.
Во-вторых, как антропопсихиатрия связана с биологической психиатрией? Ответ бесспорен: они превосходно взаимодействуют, за исключением того факта, что биологическая психиатрия несправедливо стала доминирующим направлением в психиатрии. Этот статус был присвоен ей по совпадению, благодаря успеху медицины внутренних органов. Фон Вайцзекер безоговорочно заявляет, что заботиться о понятии «орган» - это извращение человеческой биологии. К человеку следует подходить не по его функциям, а по его функционированию (деятельнольности).
Из-за некоторой ошибки мышления или убеждений биологическая психиатрия должна была представлять всю психиатрию, и каждый прогресс в этой области, как ожидается, будет происходить с этой точки зрения. Это желаемое мышление привело к некоторым случаям узурпации ведущими «научными кругами», чтобы представить психиатрию в смирительной рубашке с намерением адаптировать ее к своим потребностям, таким как списки анамнеза, шкалы клинической оценки, диагностические и терапевтические схемы принятия решений, согласованное лечение, DSM-классификация. Между тем, трудно найти научную ценность, хотя именно эта научная ценность используется в качестве аргумента для свержения противника.
А как насчет перевозбужденных ожиданий генетических исследований? Определенные научные подходы хотят, чтобы мы верили, что все является генетическим ... и многие в это верят. Но, ничто не может быть дальше от истины.
Возьмем, к примеру, шизофрению: известно, что комбинация из примерно 10-ти генов влияет на развитие шизофрении. Наличие этой комбинации повышает вероятность страданий от этой болезни на 15–20%, но все остальное можно отнести к окружающей среде, где рождение и развитие детей в большом городе является одним из наиболее важных факторов. Другими словами, это среда, которая более чем на 80% определяет, возникнет ли эта комбинация генов.
В случае с другими диагнозами, дела обстоят еще более необъективно. Вводящие в заблуждение сообщения омрачают тот факт, что нет НИКАКИХ генетических доказательств пограничного состояния, неврозов, извращений, простой депрессии, психопатии и личностных расстройств.
Действительно, человек физически состоит из последовательностей нуклеиновых кислот, но сделать из этого вывод, что все является генетическим или, что возможно произвести человека, просто неправильно.
Человеческое существо НЕ может быть произведено и, конечно, не только через его сому (сома – тело нейрона, тело живого существа).
В основе завышения сомы вновь лежит неявный материалистический аргумент, типичный для Zeitgeist (Дух времени). Более того, существует почти платоновский идеал физической целостности, который испорчен нежелательным агентом. Злоумышленник, что-то нечистое, делает тело больным. Перенесенный в психиатрическую плоскость, это касается и предмета. Вероятно, лучшим примером является бактериология: здесь медицина включает в себя выявление агента противника, действие правильного лекарства и, как таковое, устранение разрушительного воздействия. Однако в психиатрии проблема не в заболевании, а в проблеме, как предмете проблемы. Поэтому психотропные средства не действуют так же, как антибиотики. Правильно подобранный антибиотик работает 100% времени, антидепрессант работает только 70% времени. Это происходит из-за роли субъекта, субъективного... Более того, кажется, что эффект психотропных средств не связан с каким-либо видом диагностики или этиологии. Они были чисто эмпирически и случайно обнаружены в широком, расплывчатом и частичном воздействии на некоторые психологические симптомы и абсолютно не являются специфическим лекарством от конкретной болезни...
Более того, они работают над несколькими симптомами в разных классификациях заболеваний. Например, антидепрессанты действуют как на эндогенные (крупные) депрессии, так и на реактивные депрессии и даже на невротические депрессии (последняя в настоящее время ошибочно называется дистимия). Кроме того, они иногда оказывают полезное действие при некоторых болях (имипранин), снижают кровяное давление (трициклические) и предотвращают недержание мочи (кломипрамин). В последнее время антидепрессанты также используются против обсессивно-компульсивного расстройства, социальной фобии, панических атак, агорафобии или, если возможно, против целой группы одновременно ... Это доказывает полное отсутствие их специфичности.
Поэтому психофармакология мыслит все больше и больше с точки зрения измерений и меньше с точки зрения классов болезни. Разве не замечательно, что, по крайней мере, в этом психофармакология нашла союзника в антропопсихиатрии, который также отвергает безнадежный кабинет любопытств, являющихся классами болезней, и скорее мыслит в терминах больших осей?
Антропопсихиатрия и психофармакология: могут ли они быть одним фронтом...?
Это только вопрос придания психофармакологии своего законного места. Они полезны, например, для улучшения состояния депрессивного, тревожного или психотического пациента, а не для его лечения. Смею сказать прямо, что в психиатрии мы никого не лечим, но можем улучшить состояние. С помощью фармацевтических препаратов пациент может легче вести диалог с другим, своим окружением и собой. Короче говоря, он снова может быть человеком. Но самая важная работа выполняется отдельно от лекарств, в терапевтической работе. Однако я замечаю, что эта идея еще не была признана многими врачами.
Кроме того, мы должны быть осторожны, чтобы не провозглашать всевозможные бредовые этиологические гипотезы в свете этого очень неспецифического эффекта. Например, визуализация рецепторов на ПЭТ-сканировании никогда не может быть причиной этиологического объяснения. Самое большее, мы можем сделать вывод из ПЭТ-сканирования, какие структуры мозга участвуют в этом неспецифическом эффекте. Хорошо известным примером желаемого мышления является гипотеза истощения серотонина. Начиная с Van Praag, недостаточное поглощение серотонина в синаптической щели считалось причиной депрессии. Но позже было обнаружено, что норадреналин также сыграл свою роль, и теперь есть даже лекарство (бупропион), которое борется с депрессией дофамином.
Кроме того, дофамин и его иннервация также играют важную роль при шизофрении, а серотонин влияет на тревогу и агрессию. В то же время глутамат и глицин становятся «новыми» нейротрансмиттерами и, несомненно, в скором времени появится ряд других передатчиков. Теории об этой материи становятся все более и более сложными, со всеми видами акробатики, напоминающими круги Птолемея, чтобы не отставать от экспоненциально растущего числа экспериментальных фактов ... но мы на самом деле понимаем все меньше и меньше. И хотя каждый кусочек головоломки создает больше путаницы, люди все еще думают, что головоломка будет постепенно завершена и станет прозрачной.
Возможно, нам просто нужна новая парадигма ...
Профессор Оксфорда Бьент Фливбьерг (Bjent Flyvbjerg) в своей книге «Важность создания социальной науки» («Making Social Science Matter») утверждает, что гуманитарные науки, в том числе психиатрия, должны осмелиться поставить себя на новый лад, вместо того, чтобы пытаться карикатурировать естественные науки…
Есть многое, что можно сказать о другом столпе психиатрии: DSM.
Скотт не хотел иметь с этим ничего общего. Почему? Потому что этой классификации удается полностью исключить субъект пациента, исключить его как повествовательное, говорящее существо и представить его как (полностью) определяемого биологическими и генетическими детерминантами, без свободы выбора. Вся эта пока система претендует на то, чтобы быть теоретической. Какое противоречие в терминах! Каждая классификация подразумевает принятие позиции. Этот процесс совершенно бессознательный, но тем более вреден: их теория заключается в том, что теории нет (или ее не должно быть). Это указывает на отсутствие антропологического видения и лишено всякой попытки учесть определенную согласованность между патологиями. Все эти проблемы делают эту систему совершенно непригодной в качестве платформы для серьезных размышлений о психиатрии или в качестве надежной основы для ее развития. Более того, американская консенсусная система обладает смелостью навязывать себя остальному миру.
Несмотря на ограниченное время, я хотел бы усилить свое утверждение, сославшись на эксперимент, который был проведен Жаком Скоттом в 1999 году. Скотт хотел продемонстрировать, что критерии DSM неэффективны в диагностике депрессии по сравнению с антропопсихиатрическими критериями. С помощью оригинальной схемы, в которой для всех депрессивных участников определялся гормон, выделяющийся щитовидной железой, в качестве маркера жизненно важного состояния элана, было обнаружено, что критерии DSM для основного депрессивного расстройства, коррелирующие с этим биологическим маркером, действительно гораздо менее надежны, чем антропопсихиатрический анормальный критерий.
Более того, критерий анормального состояния позволил выявить множество пациентов с низким значением ТРГ, которые не были восприняты как депрессивные по критериям DSM. Это показывает, что антропологический критерий вне сомнений.
До сих пор я говорил об антропопсихиатрии в отношении биологического и психологического аспектов.
В-третьих, я расскажу об антропопсихиатрии и социальных аспектах. Мне не нужно убеждать вас, что биологическая психиатрия не только затмевает психологический аспект в психопатологии, но, возможно, даже больше социальных аспектов. Один пример: связь между частотой самоубийств и продажами антидепрессантов. Если бы все прошло хорошо, мы бы ожидали обратной пропорциональности! Но что мы видим? Бельгия является одним из лидеров по продаже антидепрессантов и имеет самые высокие показатели самоубийств в Европе. Это трудно понять. Вместо биологических, здесь действуют совершенно разные факторы.
Благодаря своему вниманию и теоретизированию в «l’Autre» («Другой»), Лакан расширил сферу психоанализа до социального измерения, гораздо больше, чем, например, теория объектных отношений, в которой другой остается как бы объект. Благодаря связи разделенного субъекта с другим (который, кстати, тоже разделен), с одной стороны, и теорией побуждений Фрейд-Сонди, которая находится между психическим и соматическим, с другой стороны, мы можем отметить ненужность разделения биотопа человека в биологическом, психологическом и социологическом аспектах. Мы должны рассматривать это как одно сложное единство. Со времен «Unbehagen in der Kultur» и «Massenpsychologie und Ich-analysis» мы знаем, что все социальные явления и институты являются проекциями и увеличениями интрапсихологической динамики. Например, судебная система символизирует отцовскую функцию, а социальное обеспечение - материнский принцип. Это важный элемент для всех размышлений о психическом здоровье.
А как насчет политики? Антропопсихиатрия является незаменимым советником для политиков, которые должны следить за психическим состоянием населения. Пример: меня недавно пригласили на встречу нашей паллиативной команды. Пришло время введения эвтаназии для невыносимо
Психологически больных в нашей больнице
Я был полностью шокирован. Идея эвтаназии для невыносимых психологических страданий говорит нам кое-что о безудержной псевдоавтономии человека в нашем обществе, созданном самим собой. В результате каждый субъект может организовать свою смерть, когда его душевные страдания считаются невыносимыми. Это также говорит нам кое-что об отсутствии социальной теплоты, вовлеченности и доступности или, другими словами, это говорит нам кое-что об одиночестве в нашем неолиберальном обществе.
Ошеломленный, я отказался участвовать в этой трате, которая противоречит моему сердечному желанию, как врача, выбрать сторону жизни. Рассмотрим случай с миссис Стуерс: это была женщина-пила, по мнению ее доктора. Он не знал, что делать с ее требованием об эвтаназии, по причине ее полной усталости от жизни. После одного сеанса казалось, что она чувствовала себя совершенно заброшенной не только своей семьей, но особенно персоналом ее дома для престарелых. То есть, она чувствовала себя полностью лишенной своей человечности, потому что персонал заставил ее испражняться в своей постели. Ей было трудно передвигаться, и персонал не хотел помогать ей ходить в туалет. Когда это стало ясно, и когда она почувствовала мой истинный интерес к ее ситуации, требование об эвтаназии заменило требование быть услышанной на наших сессиях.
Эвтаназия является одной из многих социальных и, следовательно, политических проблем, на которые можно найти типичное удобное решение. Такое решение удовлетворяет необходимость автономии гражданина (как можно больше прав и, желательно, никаких обязанностей); это передает проблему другому (доктору), и проблема устраняет себя. Скатертью дорога. Но не могли бы вы подождать, чтобы усыпить себя после выборов?
Смелая долгосрочная политика поощряет взаимодействие между людьми, создает вершины и места встреч, а также «встречает», ласковых людей, которые заряжаются энергией, которые ищут потерянных и одиноких, которые помогают людям, которых подавляет неустанное меритократическое общество. Как мы можем гуманизировать общество? Как мы можем сосредоточиться на живом предмете? Банки должны быть спасены, а люди могут умереть. Жадность и автономия, как золотые тельцы нашего времени. Но кто осмелится задуматься о том, что это значит: хотеть умереть в стаде?
Изменяющееся общество приводит к определенным патологическим возможностям, и эта патопластика также является предметом антропопсихиатрии. К счастью, этот предмет все более настойчиво рассматривается психоаналитиками. В этом контексте бестселлер Paul Verhaeghes «Identity» очень стоит прочесть: он связывает общество с человеком и психопатологией. Многие психиатры глухи. Это подводит меня к другому примеру плохой политики: подрыву «имени отца» для ребенка в бельгийском законодательстве.
Родители (читай: матери) свободно выбирают, какое имя будет носить их ребенок (имя матери или отца). Это еще раз потеря символического порядка в нашем обществе со всеми его психопатологическими последствиями, связанными с идентичностью.
Социальное крыло антропопсихиатрии построено на принципах институциональной психотерапии, созданной Франсуа Тоскелем и недавно умершей Джин Ури. ИП менее известена в нашей стране, охватывает целое движение, теоретическую и практическую систему, которая рассматривает само учреждение как (возможно) больное и постоянно нуждающееся в терапии, так же как и пациенты ...
Было несложно указать / выделить эти аргументы, которые показывают нам, что антропопсихиатрия не только соответствует новейшим данным в различных подразделениях психиатрии, но также вводит вдохновляющий способ мышления.
Но что такое антропопсихиатрия? Я уверен, что разочарую вас в этом вопросе: это было темой моей лекции на последнем семинаре. Но вы можете прочитать об этом в моей книге.
Настало время продемонстрировать, как эта антропопсихиатрия решает ряд тупиковых ситуаций в доминирующей психиатрии. Из-за ограниченного времени я буду говорить только о нескольких важных моментах.
Во-первых, антропологическая парадигма четырех великих осей четко отмечает границы психиатрии: что относится к области психиатрии, а что нет? Такие границы кажутся несуществующими в DSM: здесь мы можем наблюдать безграничное расширение патологического состояния за счет «нормального», так что очень скоро практически все будет считаться патологическим, к великому удовольствию фармацевтических компаний. Это также причина, по которой влиятельный американский «Национальный институт психического здоровья» некоторое время назад решил больше не использовать DSM в качестве основы для научных исследований. Однако их аргументы, на мой взгляд, совершенно неверны, потому что они снова являются биологическими. Но в любом случае становится ясно, насколько опасно это предприятие с его бредовым принуждением к классификации. Это больше не имеет ничего общего с наукой. До этого Британское общество психологов также дистанцировалось от DSM. И это не заканчивается здесь, неудовлетворенность растет. В прошлом году была мега-петиция против DSM среди работников служб охраны психического здоровья.
Тем не менее, эта безудержная патология нормали является неизбежным следствием правильности патоаналитической аксиомы, а именно, что существует только количественный, а не качественный переход между нормой и патологией. Короче говоря, нормальности самой по себе не существует.
В отличие от большой Фармы, антропопсихиатрия тщательно охраняет от чрезмерной медикализации психологические проблемы.
Более того, антропопсихиатрия предлагает целостную и логичную систему, которая также может служить открытой структурой мышления, в которой определения никогда не являются окончательными или фиксированными. В этом он отличается от научного заблуждения, которое хочет зарегистрировать все, что хочет сказать последнее слово
все. Поскольку психологическое расстройство постоянно меняется, оно мыслимо только в движении мысли. Это мышление не должно останавливаться или фиксироваться в определении, которое возможно только в математике (ematics), но не в этой области. Ибо невозможно определить сущность человека в определении: что такое мужчина, что такое женщина? Что такое желание? Что такое психическое заболевание? Если люди остановились на определении (диагноз, теория, ...), они также перестают думать. Мысль всегда выходит за рамки определения ...
Лучшее философское образование для врачей могло бы помочь предотвратить явно неправильное мышление в DSM и ограниченные высказывания в повседневной практике.
Что касается диагноза, антропопсихиатрия не хочет дедиагностировать, в отличие от психоанализа. Тем не менее, диагнозы являются ненадежными и развивающимися, и всегда могут быть только рабочей гипотезой, а не «надписями на могилах» (J. Oury).
В психиатрической семиологии, или в изучении значащих признаков, слуховое ухо восстанавливает свой полный вес. Прослушивание признаков болезни: даже в том, что не говорится, в тишине, во лжи, манипуляциях, в угрозе разорвать диалог, в приступах гнева и горя, есть признаки, которые требуют интерпретации. Эта интерпретация должна помочь сформировать диагноз. Это даже не охватывает семиотическую важность того, что на самом деле говорится... включая психотические истории. Для этого требуется ухо, которое хорошо сформировано как стетоскоп души ... уроки этого анализа здесь наиболее заметны: к человеку следует относиться серьезно, как к повествовательному существу ...
В антропопсихиатрии повседневная жизнь приобретает решающее значение как та, которая воплощает временное измерение у пациента. Это время необходимо для эволюции, терапии, изменений, а также для знакомства, наблюдения, диагностики ... это понятие повседневной жизни возникло в психоанализе и противоречит скорости технических диагнозов, мимолетным методам психологических исследований, быстрой и поверхностной терапии и т. д. Повседневная жизнь - это экзистенциальная задача, в которой участвуют все экзистенциальные факторы и движущие факторы. Ее политические и социальные аспекты очевидны, и она вводит понятие цели в психиатрию. Основное внимание уделяется оказанию помощи субъекту, говорящему субъекту, которого следует уважать, а не заниматься.
Что касается психиатрической терапии, антропопсихиатрия решительно выбирает автоформализацию человека, которая по определению не может быть реализована извне. Каждый остается ответственным за свою ответственность, за свою жизнь. Вот почему, следуя примеру Изабель Стенгерс и многих других философов-моралистов, антропопсихиатрия отвергает поведенческую терапию: прогресс достигается посредством процесса трансференциальной интерпретации. Пациент лечит себя прежде всего, но через другого. Поэтому терапия должна быть долговременной, серьезной и интенсивной, без предвзятых моделей.
Это также относится и к лечению в стационаре, которое, очевидно, также занимает много времени, чтобы изменить жесткие схемы. Очень важно противостоять тенденции сокращать лечение пациентов для достижения политической экономии. Исследования, которые хотят оценить это, также должны изменить парадигму.
Во Фландрии есть несколько учреждений, работающих в соответствии с принципами Psychothérapie Institutionnelle: например, ALBE, Kapellen и PSC Mechelsestraat, Leuven, B. Эти принципы подразумевают, что об учреждении в целом следует заботиться (то есть все люди участвует в этом учреждении, персонал, а также пациенты). Это очень логично: мы сделаны из того же материала, что и наши пациенты, уже заявил Лакан… Le soignant-soigné, soigné-soignant. (Soigner: заботиться; Soignant: воспитатель; soigné: заботливый человек)
Гетерогенность в популяции пациентов необходима, чтобы иметь возможность отделить пациента от его собственной патологии. Изоляция пациентов с подобным диагнозом устарела, хотя бы из-за многих исключений, которые следуют из этой практики. Когда пациент не соответствует описанию в определенном отделении, он остается на морозе. Ссылка может стать кошмаром. Некоторые пациенты больше нигде не принимаются ...
Более того, финансирование, основанное на диагностике, которая внезапно стала горячей темой для правительства, абсурдно. Как будто один диагноз хуже другого, и эти диагнозы могут быть измерены в деньгах.
Антропопсихиатрия довольно критично относится к власти. Ибо она отвергает модель управления ресурсами: генеральный менеджер, вспомогательный менеджер, начальник сестринского дела, управленческий персонал и т. д., это неэффективно или даже вредно, сидящие в своих кабинетах и не включенные в терапевтическую деятельность.
Структуры власти могут быть очень отталкивающими, даже анти-терапевтическими. Штаб-квартира PI - это Club Thérapeutique, где присутствуют представители отдельных групп заинтересованных сторон и где принимаются организационные демократические решения, например, о покупке осла.
Но и на политическом уровне требуется бдительность. Из-за своей аналитической системы отсчета AP может интерпретировать политические решения. Государство хочет вмешиваться во все, даже в частную жизнь. Это то, что называется биополитикой, например, дебаты об эвтаназии, но также недавнее регулирование психотерапии. На конгрессе IAEP (Interassociatif Européen de Psychanalyse) в прошлом году в Равенне, где мы срочно собрались в ответ на крик о помощи со стороны итальянского коллеги - там тоже угрожают психоанализу - я слышал историю о том, как группа философов открыла практику в небольшом городе на юге, недалеко от Таранто, куда местные жители могли прийти, чтобы подумать о маленьких и больших вопросах в жизни. Через некоторое время орден психологов подал жалобу на группу. По ее мнению, население должно сообщать о своих проблемах психологам, а не группе философов. Это напоминает тоталитарное отклонение и может быть предком законов, которые исключают людей. Лично я всегда был противником регулирования психотерапии, которое министр Онкелинкс абсолютно хотела протолкнуть в этом законодательстве. Она привела психоанализ в невозможную ситуацию и открывает двери для всевозможных вмешательств и оценок. Бессознательное не поддерживает никакого вмешательства государства.
Короче говоря, я думаю, что ясно, что профиль антропопсихиатра полностью отличается от того, что студенты изучают в университете. Меньше внимания уделяется фармакологии, биологии и классификации, больше внимания уделяется контактам с пациентами, повседневной жизни, терапии и обществу. Недостаток психиатров в последнее время связан с тем, что профессия стала бедной и неинтересной. На мой взгляд, профессия привлекательна, потому что она связывает Фрейда с Вагнером, Лакана с Ницше и т. д. Если бы я увидел нынешнее образования, я бы, наверное, не выбрал психиатрию, хотя я очень люблю свою профессию.
Говоря об отчуждении ...
Наконец, я хотел бы показать вам более широкое видение того, что представляет собой антропопсихиатрия и из чего вытекает ее логическая необходимость в соответствии между патологией, человеческими потоками времени, побуждениями, этологией, языком, антропологическими отношениями, измерениями человеческого существования, система чувств и даже система изобразительного искусства. Но, несомненно, есть еще много взаимосвязей для рассмотрения ...
Это снова помещает психопатологию и психотерапию в более широкую перспективу жизни и дает ей логическое и необходимое место. Это может даже стать основой для общего управления, которая может быть реализована не только в психиатрии, но также в школах и на рабочих местах.
В заключение я утверждаю, что: антропопсихиатрия должна в 21-м веке рассматриваться в качестве центрального ориентира для понимания психически больного человека и человека в целом. Это законный и благородный преемник феноменологической психиатрии 20-го века, которая по большей части поглощена и преобразована в антропопсихиатрию. Более того, она легко объединяет важные (но ограниченные) достижения в психофармакологии. Это делает ее очень подходящей для создания моста между психоанализом, с одной стороны, и биологической психиатрией, с другой. Таким образом, она превращается из pontifex oppositorum в купол.
Наконец, она наводит мосты между всеми человеческими взаимодействиями: так называемыми нормальными и патологическими, дружескими и любовными, профессиональными и творческими ... общественными и политическими. Все это приводит к большему пониманию человека.
Перевод на русский язык: Ильюша Светлана
